Dres Fernando Amor L, Alberto Iturra A.
Tradicionalmente se ha enfocado la imagen de la zona anexial pensando en el cáncer de ovario como primera prioridad, restándole importancia al esfuerzo de identificar otras patologías. El acento en la sensibilidad ha hecho que se considere adecuado sacrificar la especificidad frente a una patología tan dramática como el cáncer de ovario. Este compromiso en desmedro de la sensibilidad, ha tenido un precio alto. Se han diagnosticado como eventualmente malignas imágenes benignas o funcionales, por lo tanto intrascendentes con complicaciones graves (3).
Está demostrado que la caracterización subjetiva por un observador entrenado es el mejor método para definir la patología anexial por ecografía ya sea transvaginal o transrectal (4). Hace más de 25 años se empezó a trabajar en esta dirección. Campbell en Inglaterra trataron de caracterizar las masas ováricas. (5) A fines de los 80 se introdujo el Doppler para definir malignidad ovárica. Los primeros trabajos nacionales publicados en este sentido, datan del comienzo de los 90 (6, 7). De ahí en adelante numerosas publicaciones han intentado discriminar la patología ovárica por este mecanismo (8,9)
Se han publicado numerosos sistemas de puntuación según las características de las imágenes, el último de los cuales fue sugerido en 1990 por el grupo IOTA (10) que comunicó sus primeros resultados en 1992. A pesar de estos intentos de definir las masas según sus características estructurales (presencia y forma de tabiques, contenido líquido o sólido y múltiples variaciones intermedias), no se ha conseguido superar la precisión de la caracterización subjetiva por parte de un operador entrenado.
Nuestra propuesta es que el diagnóstico de la patología anexial por ultrasonido debe enfocarse de manera inversa. Primero el operador debe ser un individuo con formación en ginecología y con experiencia en ultrasonido. No caben en este sentido, en una patología de tanta trascendencia para la mujer, los exámenes de primer nivel o de menor calidad. Mediante caracterización subjetiva debe identificarse la patología benigna con el máximo de precisión, proponiendo un diagnóstico etiológico. Conseguido este objetivo, que aparta del grupo sospechoso de cáncer a la mayor parte de las pacientes examinadas, deben identificarse los marcadores de riesgo de malignidad definiendo a un grupo de pacientes de alto y bajo riesgo de malignidad. (11). El concepto es el mismo utilizado en el diagnóstico radiológico de la patología mamaria y que ha probado ser de mucha utilidad para la interpretación del informe por el clínico, quién es finalmente el que resuelve lo más adecuado para su paciente. El mejor respaldo para este enfoque es su extensión al informe imagenológico del tiroides, hígado, próstata lesiones encefálicas etc.
Los resultados estadísticos de este método, en especial cuando se evalúan con razón de verosimilitud, son hasta la fecha los mejores no solo en sensibilidad ya que tiene números extremadamente bajos en falsos negativos sino también en especificidad con un numero significativamente menor en falsos positivos, factor este último de gran trascendencia.
La situación en nuestro país ha tenido un vuelco importante que ha puesto esta discusión en primera línea, ya que al ser el cáncer de ovario, una patología poco prevalente, no causaba gran entusiasmo ni a salubristas ni a planificadores. Al ser incluida en el Plan Auge, con un plazo decretado de 30 días desde la sospecha a la cirugía, se genera la necesidad de contar con un método preciso para aplicar a las pacientes que pueden ser incluidas en la sospecha, tanto por clínica como por imágenes. La alternativa es el sub diagnóstico de cánceres ováricos y peor aún, un significativo número de cirugía innecesaria con sus costos y riesgos asociados.
